Evaluación del lenguaje en pacientes en “estado vegetativo”: ¿la clave de los errores diagnósticos?

"Paul" tuvo un ataque al corazón y su cerebro careció de oxígeno durante demasiado tiempo. Después de varias reanimaciones y una semana en coma, finalmente abrió los ojos nuevamente... pero no siempre parece estar presente. Los médicos dicen que todavía está inconsciente, en un "estado despierto que no responde" (estado vegetativo): mantiene los ojos abiertos, pero no mueve el brazo ni le da la mano cuando se le pregunta. Esta secuencia de prueba, muchas familias la han experimentado. Siempre con la misma pregunta persistente: ¿volverá a estar consciente el paciente?

En las últimas décadas, la medicina de cuidados intensivos se ha vuelto particularmente efectiva, hasta el punto de permitir que muchas personas que han sufrido una lesión cerebral grave “vuelvan a la vida”. Sin embargo, algunos nunca recuperarán su estado inicial de conciencia: permanecerán en un llamado estado alterado, caracterizado por un deterioro en su conexión con su entorno, pero también consigo mismos (sus percepciones, emociones, etc.). Porque desde el estado "inerte" hasta el completo despertar, hay un amplia gama de diferentes estados de conciencia, a menudo poco conocido por el público en general, pero que la neurociencia está trabajando para definir mejor.

Así, tras un episodio de coma propiamente dicho (donde los ojos permanecen cerrados) que dura entre una hora y cuatro semanas, normalmente siguen varias etapas de recuperación y estados intermedios de conciencia hasta la "emergencia"... pero que pueden durar y convertirse en crónicas:

• Estado de vigilia que no responde (anteriormente llamado estado vegetativo y renombrado en 2010 para describir mejor los síntomas): el paciente abre los ojos pero no muestra signos de conciencia;
• Estado de conciencia mínima “menos”: reaparición de signos de conciencia como comportamientos orientados, búsqueda/fijación visual o localización de estímulos dolorosos;
• Estado de conciencia mínima “más”: reaparición de signos lingüísticos de conciencia (respuesta a orden verbal, verbalización de palabras, intentos de comunicación);
• Emergencia: en cuanto el paciente es capaz de comunicarse mediante un código de sí/no o de utilizar adecuadamente los objetos cotidianos, se considera que ha salido del estado de conciencia mínima.

Diagnóstico del estado de conciencia después de un daño cerebral: coma, estado de vigilia sin respuesta (estado vegetativo), estado de conciencia mínima menos, estado de conciencia mínima más y emergencia.
Wislowska et al. (2017). Variaciones diurnas y nocturnas del sueño en pacientes con trastornos de la conciencia, proporcionado por el autor

También es crucial poder distinguir estos estados de conciencia alterada de un síndrome de encierro o “encerramiento”. Este síndrome también resulta de una lesión grave en el cerebro, pero localizada a nivel del tronco encefálico. Esto da como resultado la parálisis de las extremidades, la cabeza y la cara, mientras que la conciencia y la cognición pueden conservarse. Entonces, comunicarse suele implicar movimientos oculares.

¿Cómo evaluar los estados de conciencia alterada?

Estos estados alterados de conciencia siguen siendo difíciles de diagnosticar, en particular porque aún no existe un vínculo completamente reconocido entre los procesos que ocurren en los circuitos neuronales y el estado de conciencia. Por lo tanto, las imágenes cerebrales no permiten (todavía) un diagnóstico óptimo de despertar sin respuesta o estado mínimo de conciencia.

El método que sigue siendo el más reconocido actualmente es la evaluación a pie de cama de los pacientes gracias a una escala estandarizada y validada.

La escala Escala de Coma de Glasgow es el más conocido y el más estudiado por su valor pronóstico. Sin embargo, no permite el diagnóstico de un estado de conciencia porque no valora los signos más frecuentes del estado mínimo de conciencia (en particular, la fijación/persecución visual).

Es, sin embargo, el caso de laEscala de recuperación de coma o deEscala simplificada de trastornos de la conciencia (Evaluación simplificada de los trastornos de la conciencia), que permiten identificar signos de conciencia auditivos, visuales, motores y lingüísticos. Sin ella, un diagnóstico basado en la simple observación clínica presentaría alrededor de 40% de errores.

Pero para que se consideren confiables, estas evaluaciones deben repetirse. Se recomienda hacerlos aprox. cinco veces en un período de tiempo bastante corto (por ejemplo, dos semanas). El riesgo de errores de diagnóstico se reduciría del 36 % después de una sola evaluación al 5 % después de la quinta.

Esta dificultad para hacer un diagnóstico correcto basado en evaluaciones conductuales se relaciona en parte con el nivel fluctuante de excitación de los pacientes. Además, suelen presentar trastornos asociados al de la conciencia. Por ejemplo, la extensión de sus lesiones puede implicar la presencia de alteraciones visuales que interfieren con la evaluación de las fijaciones/búsquedas visuales. En el caso de "ptosis palpebral" (incapacidad para levantar los párpados), el médico debe tener cuidado de realizar esta evaluación visual abriendo los ojos del paciente por sí mismo, a riesgo de considerarlo erróneamente como que no responde.

Un nuevo enfoque lingüístico

“Pablo”, para usar nuestro carácter inicial, ¿entiende a sus familiares cuando le hablan? Esta es probablemente una de las primeras preguntas que los familiares de un paciente que despierta del coma hacen al personal de enfermería. Y por una buena razón: la capacidad de entender el lenguaje y hacerse entender es un elemento esencial de la calidad de vida del paciente. Le permite no solo conectarse con su entorno (a sus seres queridos), sino también expresar sus necesidades y deseos.

La evaluación de las habilidades lingüísticas por parte de los logopedas es, por tanto, un paso clave en el establecimiento de una comunicación con el paciente, en la que los profesionales sanitarios pueden confiar para prestar el mejor apoyo posible.

Sin embargo, el estado de conciencia de "Paul" podría subestimarse si ya no comprende el lenguaje verbal, si las regiones del lenguaje de su cerebro se han dañado demasiado por la ausencia de oxígeno. De hecho, aunque consciente, es posible que no responda a los comandos simplemente porque no los entiende... ¿Cómo, entonces, podemos determinar si estos pacientes tienen trastornos del lenguaje y/o de la conciencia?

Ce problema de afasia (trastorno del lenguaje después de una lesión cerebral) en el diagnóstico de la conciencia salió a la luz hace varios años. Este estudio luego mostró que aproximadamente el 25% de los pacientes afásicos pero completamente conscientes (después de un derrame cerebral) podrían ser diagnosticados como en un estado mínimamente consciente usando elEscala de recuperación de coma : por lo tanto, el nivel real de conciencia puede subestimarse gravemente si las regiones cerebrales lingüísticas se ven afectadas por lesiones.

Todos estos datos subrayan la importancia de mejorar la evaluación del lenguaje de los pacientes que despiertan del coma.

Pero, ¿cómo evaluar las habilidades lingüísticas de estos pacientes, a pesar de sus disfunciones visuales, auditivas y motoras? La investigación actual intenta responder a esta pregunta.

Ayuda a limitar los diagnósticos erróneos

Nuestra reciente revisión sistemática de la literatura reporta principalmente el uso de métodos de electroencefalografía (EEG) o resonancia magnética nuclear (RMN), que permiten medir la actividad de las regiones del cerebro generalmente relacionadas con el lenguaje. Estas dos técnicas son complementarias porque si la RM permite identificar mejor las regiones cerebrales activadas por una tarea, sigue siendo más costosa y difícil de configurar que el EEG.

Ya sea con una u otra de estas técnicas, se pueden realizar dos tipos de tareas:

• Por un lado, las tareas de escucha pasiva consisten en hacer que los pacientes escuchen varios tipos de palabras o frases. Por ejemplo, observamos la diferencia en la actividad cerebral dependiendo de si el paciente escucha ruido o lenguaje verbal. En los estudios informados en nuestra revisión, alrededor del 33 % de los pacientes que se considera que no responden muestran tales signos de comprensión del lenguaje.

Tareas pasivas vs. activo para identificar la comprensión del lenguaje en pacientes despiertos del coma. Los primeros se basan en EEG y MRI y permiten evaluar la actividad cerebral en respuesta a diversos estímulos del lenguaje; el segundo mide la capacidad de responder a órdenes verbales, ya sea conductualmente o mediante EEG y MRI.
Charlene Aubinet, proporcionada por la autora

• Por otro lado, existen tareas más activas, en las que se pide al paciente que responda a una orden verbal. Cuando se basan en EEG y MRI, estas tareas generalmente emplean las llamadas imágenes motoras, lo que lleva al paciente a imaginarse a sí mismo realizando una actividad particular. Por ejemplo, el paciente escucha el comando “imagínate caminando por tu casa” o “imagínate jugando al tenis”. La visualización mental de estas acciones normalmente debería activar diferentes regiones cerebrales: si el paciente muestra este tipo de activación, se puede deducir que ha respondido a la orden escuchada. Alrededor del 20% de los pacientes que se considera que están despiertos y no responden logran realizar estas tareas.

Le Por lo tanto, el nivel de conciencia de estos pacientes sería mal diagnosticado.. Dado que responden a los comandos, en realidad se encuentran en un estado de conciencia mínima, también denominado en este caso estado de conciencia mínima*.

Un tercio y una quinta parte de los pacientes despiertos que no responden (ENR) responden a tareas pasivas y activas, respectivamente. Cuanto más aumenta su nivel de conciencia, pasando por el estado de mínima conciencia (MCS) y hasta la aparición del estado de mínima conciencia (MCES), más habilidades residuales de lenguaje se observan en los pacientes.
Charlene Aubinet, proporcionada por la autora

Las consecuencias de un diagnóstico erróneo

Estos errores de diagnóstico pueden tener un impacto significativo en el pronóstico y el manejo del paciente.

Dos ejemplos concretos: el personal de enfermería será más atento al tratamiento del dolor de un paciente en un estado de conciencia mínima en comparación con un paciente que no responde, se considera que tiene una percepción alterada del dolor. Más importante aún, las decisiones sobre el final de la vida se abordarán con más frecuencia en el caso de un paciente despierto que no responde.

Por tanto, parece crucial mejorar la evaluación del lenguaje para orientar mejor el estado real de conciencia de estos pacientes que han sobrevivido a un coma.

Aunque los exámenes de neuroimagen pueden proporcionar información esencial a los profesionales de la salud, no siempre tienen acceso a las técnicas de EEG y MRI. Es por ello que se están realizando nuevos esfuerzos para desarrollar pruebas de evaluación del lenguaje al despertar del coma.

En particular, la herramienta BERA (breve evaluación de la afasia receptiva) Este actualmente siendo validado. Consiste en presentar pares de imágenes al paciente, quien debe fijar la mirada en la que corresponde a la palabra o frase que escucha. Gracias a esta prueba, que pronto también se adaptará con un dispositivo de seguimiento ocular (medición objetiva del movimiento ocular), esperamos proporcionar una nueva herramienta que sea de fácil acceso y económica para todos los médicos que se despiertan del coma.

Por lo tanto, todavía se esperan muchos avances en este campo de la investigación clínica. Los métodos de evaluación (pero también de rehabilitación) tendrán que evolucionar en paralelo a los de la medicina en cuidados intensivos, para ayudar a los pacientes, como “Paul”, a poder comunicarse de nuevo.

Para los profesionales de la salud que deseen obtener más información, aquí está el enlace para acceder al material de nuestras nuevas balanzas de diagnóstico.

Charlene Aubinet, investigador de la FNRS, neuropsicólogo y logopeda, Université de Liège et gosseries de olivia, Codirector del Coma Science Group, Investigador calificado de la FNRS, Neuropsicólogo, Université de Liège

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