Sistema de salud: salir de la “crisis sin fin” no es solo una cuestión de medios

El viernes 6 de enero, el presidente de la República Emmanuel Macron presentó, durante su saludo a los actores de la salud, varias vías para tratar de sacar al sistema francés de “este día de crisis sin fin”. Medios adicionales, comocontratación acelerada de auxiliares médicos para alcanzar las 10 creaciones en 000 (frente a las 2024 actuales), se suman, por tanto, a las ya registradas durante su primer quinquenio: 4 millones de euros anuales para el incremento de la retribución de los cuidadores y 000 millones de inversiones en hospitales.

Además de estos recursos económicos adicionales, se han liberado recursos humanos y organizativos: el fin del numerus clausus para estudiantes de medicina desde el inicio del año escolar 2021 pendiente de la reorganización del trabajo en el hospital anunciado el 6 de enero.

En la mañana de los anuncios del Presidente de la República, el economista Thomas Piketty llamó a aumentar drásticamente los recursos destinados a la salud. Así, invitó a France Inter a gastar hasta el 30% del PIB en salud financiando el gasto adicional a través de aumentos de impuestos, ¡lo que luego le hizo considerar gravámenes de hasta el 70% del PIB!

¿Una simple cuestión de dinero?

En 2021, Francia dedicó el 12,3% de su PIB al gasto sanitario, que es aproximadamente igual que en Alemania donde la participación es del 12,8% (9,5% en Italia, 11,9% en el Reino Unido y 17,8% en los Estados Unidos). Por lo tanto, la falta de recursos no es “evidente”. Sin embargo, si Francia y Alemania dedican la misma parte de sus recursos a la salud, el uso de estos recursos puede ser muy diferente: controlando así por el nivel de recursos, podemos identificar, comparando Francia con Alemania, la organización cambios que harían posible hacerlo mejor.

Con casi 8 camas por cada 1 habitantes en Alemania en 2020, la posibilidad de beneficiarse de la atención hospitalaria es mayor que en un país donde solo hay 5,7 camas por cada 1 habitantes como en Francia (hay 000 camas por cada 3,2 habitantes en Italia, 1, 000 en el Reino Unido y 2,3 en el NOSOTROS). Además, Alemania invierte más en la “calidad” de la atención. El país tiene más médicos (4,5 por 1 habitantes frente a 000 en Francia), pero también más personal médico (12,1 enfermeros frente a 11,3 por cada 1 habitantes). Esta brecha en el capital humano se ha ampliado, en perjuicio de Francia, desde el año 2000.

Además, los médicos y enfermeras alemanes están mejor pagados que sus homólogos franceses. Un GP de Alemania gana alrededor 4,4 veces el salario medio alemán, mientras que su homólogo francés gana solo 3 veces el salario medio francés. Enfermera alemana gana 1,1 veces el salario medio alemán mientras que este factor es sólo 0,9 en Francia.

Para el paciente, el acceso y la calidad de la atención solo pueden ser mejores al otro lado del Rin: cada alemán consulta más a un médico que a un francés, se beneficia de más radiografías, escáneres, estancias más largas en hôpital y más innovaciones médicas.

Las ineficiencias organizativas pueden explicar por qué, a igualdad de gasto en salud, hay menos camas en Francia, menos personal de enfermería que recibe salarios más bajos y menos innovaciones médicas. Vamos a identificar tres de ellos, en las áreas de farmacia, hospital e investigación médica.

El farmacéutico puede volver a ser cuidador

Hay más farmacéuticos en Francia que en Alemania (1,03 frente a 0,67 por 1 habitantes) y estos trabajadores de la salud tienen salarios altos sin hacer ningún tratamiento. Esta fuerte "fuerza de ventas francesa" en medicamentos hizo que la parte francesa del gasto sanitario dedicada a productos farmacéuticos fuera superior a la de Alemania: antes de 2014, alcanzó un máximo del 18% del gasto sanitario en Francia, mientras que nunca ha superado el 15% en Alemania.

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Para hacer frente a una oferta que no permite que todos los pacientes estén en contacto con el personal sanitario, los farmacéuticos podrían realizar tareas sencillas de prescripción, y así aliviar a los médicos generales. Esta reasignación de tareas permitiría a los generalistas centrarse en casos que requieren experiencia específica. Esto justificaría en parte el aumento de honorarios que están pidiendo. Por lo tanto, los farmacéuticos contribuirían a la producción de atención.

Reorientar los hospitales franceses

Si nos centramos en el hospital, que hoy es el centro de atención de las noticias, Francia le dedica más recursos que Alemania, con 4,6% de su PIB frente al 3,6% (segundo en Europa después del Reino Unido). Pero lo que caracteriza a Francia es su gran número de hospitales: hay 4,42 hospitales por 100 habitantes en Francia frente a solo 000 hospitales por 3,62 habitantes en Alemania (hay 2,86 en el Reino Unido, 1,80 en Italia y 1,86 en los EE. UU.).

Comme la France a aussi un très grand nombre de lits d'hôpitaux (pour rappel, 6 lits pour 1 000 habitants), il y a donc un phénomène d'atomisation : le nombre moyen de lits en France par hôpital reste inférieur à la situation en Alemania. Esta fragmentación reduce la calidad de la atención porque está fuertemente ligada a la carga de trabajo de sus agentes: el nivel de especialización aumenta considerablemente cuando los equipos médicos de un establecimiento han tratado múltiples casos. Los pacientes toman esto en cuenta y siempre piden ser tratados en el hospital de mayor reputación.

Así, parte de los medios destinados al hospital no mejora la atención. Además, esta atomización es muy costosa porque la actividad hospitalaria se caracteriza por efectos de umbral: cualquiera que sea el volumen de atención que brinda un hospital, se requieren medios mínimos en términos de equipamiento y personal (costos fijos de operación). La dispersión de los recursos en demasiadas estructuras hospitalarias conduce entonces a que se paguen varias veces los mismos costos fijos, mientras que en algunos hospitales, el uso de este equipo y personal sigue siendo demasiado bajo para garantizar una buena calidad de atención.

Finalmente, esta proliferación de hospitales ha llevado a que la parte del gasto sanitario dedicada aadministración du sistema de salud ser más fuerte en Francia: fue del 8% en la década de 1990 y del 7% en la década de 2000 frente al 5,5% durante estos 20 años en Alemania.

Esto debería conducir a la rápida transformación de algunos de los hospitales locales de cuidados intensivos en hospitales locales. Esto garantizará una mayor racionalidad económica en la gestión de los medios concedidos a los hospitales (reducción de costes fijos), satisfará mejor la exigencia de calidad de la atención hospitalaria de agudos, manteniendo una red local de atención primaria .

Por último, cabe señalar que el gran número de hospitales existentes en nuestro territorio no garantiza a la población una mejor atención en caso de accidente: la tasa de mortalidad a los 30 días de un ingreso por infarto es 7,05% en Francia frente al 5,5% en Alemania (6,6% en Estados Unidos y 7,25% en Italia). ¡La salud y por lo tanto el hospital son “bienes públicos”, no herramientas para el desarrollo local de un territorio!

Reasignar recursos de investigación

El episodio de Covid-19 alertó al público en general sobre las deficiencias de la investigación médica francesa. Alemania, con BioNTech y la Universidad de Mainz, Reino Unido, con AstraZeneca y la Universidad de Oxford, y Estados Unidos con Moderna y los fondos comprometidos por Pfizer para apoyar a BioNTech son los países que han desarrollado una vacuna.

¿Es una sorpresa? La calidad de la investigación y el desarrollo (I + D) de los países se pone especialmente a prueba cuando se trata de encontrar una solución a un nuevo problema: los recursos deben reasignarse para "crear" estos nuevos productos, y estos recursos deben ponerse en manos que tengan las habilidades muy fuertes necesarias para producir un bien de nivel internacional.

Sin embargo, es conocida la falta de medios de la I+D francesa. Da como resultado un número menor de patentes presentadas cada año (aproximadamente 110 patentes por millón de habitantes en Francia frente a 350 en Alemania). Mais, si l'on fait abstraction du niveau des moyens, la France se caractérise par une plus faible part de ces moyens en R&D consacrée au domaine médical et pharmaceutique : cette part est trois fois plus grande en Allemagne (et deux fois plus grande aux Estados Unidos).

Una vez más, no es necesariamente la "falta de recursos" lo que explica los malos resultados de Francia, sino su mal uso. Así, un estudio realizado por el Consejo de Análisis Económico (CAE) publicado en 2021 analizó en detalle el retraso francés en el campo de la investigación médica. En primer lugar, los medios destinados a la I+D en salud son bajos y decrecientes: los créditos públicos en I+D para la salud son disminuyó de 3,5 millones de dólares en 2011 a 2,5 en 2018 (es decir, -28,5%), mientras que en el mismo período aumentaron un 11% en Alemania (+16% en el Reino Unido).

En segundo lugar, los fondos no se utilizan para investigaciones que cumplan con los estándares científicos internacionales. Más concretamente, de 19 287 ensayos clínicos realizados en Francia, solo 5910 30 fueron ensayos aleatorizados (herramientas estadísticas reconocidas en las ciencias médicas como el mejor medio para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de una terapia), es decir, el 75 %, mientras que el 68 % se realizaron en Alemania. (75% en el Reino Unido). También se debe tener en cuenta que el 20 % de los ensayos franceses no aleatorios fueron financiados por investigación pública (solo el 25 % en Alemania y el XNUMX % en el Reino Unido).

Si una gran parte de los fondos de I+D en salud pública se asignan a experimentos que nunca tendrán ningún reconocimiento internacional, porque utilizan métodos obsoletos, entonces la I+D en salud francesa nunca estará en una posición de liderazgo. Por lo tanto, no es de extrañar que Francia no haya podido encontrar, en el mismo período de tiempo, los protocolos de vacunación que se encuentran en Alemania, el Reino Unido o los Estados Unidos.

Reducir las desigualdades en salud

Mejorar el uso de las competencias del personal sanitario, racionalizar la gestión de nuestros hospitales evitando la fragmentación y, por último, alinear la investigación sanitaria francesa con los estándares internacionales son prioridades para hacer avanzar nuestro sistema sanitario.

Los cambios necesarios para lograrlo no deberían frenarse por la creencia de que estas reformas aumentarían las desigualdades en salud: con un sistema diferente en Alemania, la probabilidad de estar saludable para alguien en el 25% más rico es 1,07 veces mayor que para un persona entre el 25% más pobre, mientras que esta cifra es 1,08 en Francia, como mostramos en un investigación reciente.

¡Al reformarnos a nosotros mismos, también podemos reducir las desigualdades en salud!

François Langot, Profesor de Economía, Investigador del Macro Observatorio de CEPREMAP, Universidad de le mans

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