Bioética: corazón de cerdo injertado en humano, cuando las tecnologías suprimen los límites de la vida

En un momento en que se habla tanto, en el contexto de la pandemia de Covid-19, de vacunas de ARN mensajero, el trasplante de corazón de cerdo a un estadounidense de 57 años, el 7 de enero de 2022 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland (EE. UU.), arroja luz sobre otros campos de la investigación biomédica.

Esta innovación científica quirúrgica demuestra una capacidad de intervención sobre los seres humanos que, más allá de la proeza tecnológica, reconfigura los referentes en la relación interespecies, no sólo desde un punto de vista fisiológico, sino también antropológico.

Intentos de abordajes quirúrgicos disruptivos y espectaculares

Unos pocos hitos históricos permiten comprender mejor la evolución de las prácticas de trasplante de órganos, en una primera fase de donante vivo o cadáver.

  • 23 de diciembre de 1954, José Eduardo Murray realiza el primer trasplante de riñón en gemelos monocigóticos (gemelos "idénticos") en el Brigham and Women's Hospital de Boston (EE.UU.). En 1990 se le otorgó el Premio Nobel de Fisiología o Medicina, en particular por sus investigaciones que condujo al desarrollo de inmunosupresores, utilizado para contrarrestar el proceso fisiológico de rechazo del injerto;
  • En 1966, se realizó con éxito un trasplante de páncreas en Minneapolis;
  • En 1967 Christiaan Barnard dirigió en Ciudad del Cabo (Sudáfrica) la 1re transplante de corazón. El mismo año, en Denver (Estados Unidos) un trasplante de hígado permite una supervivencia de 13 meses;
  • En 2000 se realizó en Lyon un doble trasplante de dos manos y antebrazos;
  • En 2005 se dio un paso más, con el trasplante parcial de un rostro en Amiens (tanto en cuanto al beneficio directo del receptor como en los aspectos antropológicos, las polémicas fueron vivas).

Junto a estos trasplantes entre seres humanos, la utilización de órganos animales u órganos artificiales también se encuentra en una fase experimental. En 1984, un niño sobrevivió 21 días con el corazón de un babuino; julio 19, 2021 el 1re se lleva a cabo en Italia la implantación comercial de un corazón artificial; en octubre de 2021 se prosigue durante 3 días el trasplante de riñón de cerdo modificado genéticamente en una persona con muerte cerebral.

Estos intentos de abordajes quirúrgicos disruptivos y espectaculares, destinados a explorar los distintos caminos posibles para posponer la fatalidad de una disfunción orgánica, sólo podían dar lugar, por su propia naturaleza, a dilemas éticos. Estos se suman a la complejidad del acto quirúrgico, desde las condiciones de la remoción hasta las de la realización del injerto.

Prácticas controvertidas

La cirugía de trasplante se ha beneficiado en particular de los primeros logros de la reanimación médica interviniendo "en las fronteras de la vida", así como de los avances en inmunología. Ha suscitado, por tanto, una serie de controversias relativas a la intervención del médico en situaciones límite ya las transgresiones a veces asimiladas a lo que debería denunciarse como "implacabilidad terapéutica".

En la década de 1970, el trasplante de órganos suscitó tanto esperanzas como críticas. En cuestión, el origen de los injertos utilizados, tomados de cadáveres (el término "estado de muerte encefálica" parece más apropiado hoy en día). En la escena pública, esta innovación científica apareció entonces, a través de su fuerza simbólica, como una forma de transgresión antropológica, incluso una violación de la dignidad humana.

La Ley N° 76-1181 de 22 de diciembre de 1976 relativa a la sustracción de órganos había suscitado entonces vivas controversias que se desvanecieron a medida que las técnicas del trasplante se integraron a las prácticas quirúrgicas convencionales (será derogado por la ley n° 94-654 del 29 de julio de 1994 relativa a la donación y al uso de elementos y productos del cuerpo humano, procreación médicamente asistida y diagnóstico prenatal, revisado en el ley n°2021-2017 del 2 de agosto de 2021 relativa a la bioética).

En los tiempos pioneros del trasplante (los primeros trasplantes exitosos fecha de la década de 1950), se mencionaron los riesgos de abusos en la explotación de los “órganos proveedores del cuerpo”. Se ha prescrito un marco para las prácticas en el Código Civil :

“La integridad del cuerpo humano sólo puede ser lesionada en caso de necesidad médica para la persona o excepcionalmente en interés terapéutico de otros. »

Asimismo, la no patrimonialidad del cuerpo, el anonimato y la gratuidad se han impuesto en los principios éticos de la donación de órganos:

“No puede asignarse remuneración a quien se preste a la experimentación en su persona, a la extracción de elementos de su cuerpo o a la recolección de productos de él. »

Estas reservas morales, particularmente contra la “comercialización de la vida”, se han desvanecido con el tiempo. Sin embargo, en 2005 se beneficiaron de la creación de la Agencia de Biomedicina (ABM), cuyo rigor es reconocido en el seguimiento científico y ético de la estrategia de trasplante de órganos y tejidos. Este último ha sido objeto, desde el año 2000, de un plan nacional.

A nivel internacional, los riesgos inherentes a "tráfico de órganos" o la toma de muestras de los cadáveres de los presos condenados a muerte justificaron la redacción del Convenio del Consejo de Europa contra el tráfico de órganos humanos (Convención de Compostela, 25 de marzo de 2015), así como el interesante proyecto de ley destinado a garantizar respeto por la donación de órganos por parte de nuestros socios no europeos.

Última innovación que atestigua cambios en la aceptabilidad social de las capacidades de intervención biomédica, en particular para superar la escasez de injertos, la ley relativa a la bioética del 2 de agosto de 2021 establece el uso de "donación de órganos emparejados" :

“La donación de órganos de intercambio consiste en que un receptor potencial se beneficia de la donación de otra persona que ha manifestado su intención de donar y que además se encuentra en una situación de incompatibilidad respecto de la persona en cuyo interés puede realizarse la extracción en solicitud de I, mientras que este último se beneficia de la donación de otro donante. Para aumentar las posibilidades de emparejamiento entre los donantes y los receptores que intervienen en una donación cruzada y en sustitución de la extracción de uno de los donantes vivos, se puede recurrir a un órgano extraído de una persona fallecida, en las condiciones previstas en artículo L. 1232-1. »

El uso de animales y más. a las células madre pluripotentes inducidas (resultantes de la transformación artificial de células adultas, estas células "inmaduras" son capaces de devolver cualquier tipo de células en el cuerpo, nota del editor) plantearía el enfoque ético de las tecnologías de trasplante de órganos y tejidos en términos diferentes.

Lo que las tecnologías biomédicas hacen posible

Podría admitirse a priori que las tecnologías desarrolladas para lograr el diseño de órganos artificiales solicitarían una reflexión ética menos directamente que la toma de cadáveres o la posterior "humanización" de un animal (enfoque que consiste, utilizando técnicas de edición del genoma, en hacer que un órgano animal sea "compatible" con el ser humano, en particular mediante la eliminación de ciertos genes que producen moléculas implicadas en los mecanismos de rechazo, nota del editor).

Sin embargo, el debate merece ser abordado tanto desde el punto de vista de nuestras representaciones de la integridad humana con respecto a la "barrera de las especies", como desde esta forma inédita de solidaridad entre animales y seres humanos, solidaridad que es uno de los principios morales marcadores evocados desde la primera extracción y donación de órganos entre humanos con fines terapéuticos.

Los criterios que prevalecieron para iniciar la experimentación con un trasplante de corazón porcino en enero de 2022 son la ausencia de recurso terapéutico alguno para el beneficiario que consiente, los avances en la adquisición de conocimientos relativos a los xenotrasplantes y el contexto de escasez de injertos que podría justificar, también en este campo , audacia que muchas veces ha servido a los avances científicos. es en particular como trato compasivo que la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) había dado su aprobación a este experimento.

Xenotrasplantes, ¿continuidad o ruptura?

Cabe preguntarse: ¿cuáles son los desafíos que enfrenta la evolución de las prácticas en el campo del trasplante de órganos, hasta el punto de recurrir a órganos animales para compensar la escasez de injertos humanos?

Si, desde 1923, los laboratorios han estado produciendo insulina a partir del páncreas de bueyes y cerdos, y el uso de válvulas cardíacas extraídas de cerdos es una práctica común, ¿es esto una continuación de estos enfoques terapéuticos o disruptivos? Si nunca ha sido insignificante beneficiarse de un órgano extraído de un cadáver, ¿qué pasa con el corazón de un animal, cuando, además, este órgano está ligado a un valor simbólico específico?

En diciembre de 2020, en su Informe de información al Parlamento y al Gobierno sobre el desarrollo de conocimientos y técnicas, La Agencia de Biomedicina se ha adelantado a los desarrollos actuales:

“Con la producción de cerdos específicos, el xenoinjerto sin duda ha alcanzado un hito y hoy observamos una supervivencia de injertos de cerdo/babuino de hasta 9 meses. Investigadores chinos han afirmado que pueden pasar a la etapa humana si las autoridades se lo permiten. Así, ya están surgiendo a corto plazo ensayos clínicos con el uso de células porcinas para islotes de Langerhans en pacientes diabéticos, o en trasplantes de córnea. »

En este bien argumentado documento, la ABM observó:

“En 1993 surgió la idea de que la supresión en cerdos de la diana mayoritaria (Gal) de la respuesta por parte de anticuerpos humanos permitiría reducir el riesgo de rechazo humoral. A partir de 2002 nacieron cerdos denominados “Gal-KO” en los que la enzima había sido invalidada. Actualmente, alrededor de veinte objetivos antigénicos son potencialmente modificables de alrededor de treinta conocidos. »

Avances en el campo de la genética en 2012 con el desarrollo de la tecnología de edición del genoma CRISPR-Cas-9 resultó ser decisivo. En 2022, es de hecho esta tecnica lo que hizo posible tanto integrar en el genoma del cerdo seis genes humanos que promueven la compatibilidad inmunológica con el receptor, como eliminar tres de ellos. Esta modificación orgánica del cerdo debería evitar cualquier riesgo de rechazo, pero también de zoonosis. Recuerde que en la década de 1990, la investigación sobre xenoinjertos se había interrumpido por la aparición de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob en un contexto de contaminación interespecies.

Considerar mejor la ética de nuestras intervenciones en animales.

En resonancia con los avances tecnológicos en xenoinjertos, no podemos dejar de mencionar el debate relativo a la producción de quimeras interespecies autorizadas en la ley n° 2021-1017 del 2 de agosto de 2021 relativa a la bioética (artículo 20) para la investigación con embriones. Como si, a través de reconfiguraciones genéticas, lo que era distintivo de los humanos en relación con los animales se fuera diluyendo, y que, en cierto modo, se revelara una extraña proximidad que justificaría ser mejor caracterizada.

Esta forma de alteridad también podría alentarnos a considerar mejor las reglas de vigilancia ética en nuestras intervenciones con los animales. Desde el punto de vista de la singularidad humana y de estas solidaridades interespecies que surgen de la innovación biomédica, me parece imprescindible estar más atento a las reflexiones filosóficas desarrolladas por los animalistas : la actualidad científica les otorga, en estas circunstancias, una relevancia que merece nuestra atención.

Otras consideraciones antropológicas, así como no es menor beneficiarse del injerto de cadáver o de donante emparentado, en su Informe de información al Parlamento y al Gobierno sobre el desarrollo de conocimientos y técnicas, la ABM estima que:

“Muchas preguntas aún deben resolverse antes de una posible aplicación en humanos. En particular, a nivel psicológico y ético, un estudio realizado entre un centenar de pacientes trasplantados o en espera de un trasplante ha permitido formular ciertas hipótesis sobre la aceptabilidad psicológica de un xenoinjerto. […] Surgieron tres perfiles diferentes entre los pacientes encuestados: los que aceptan incondicionalmente la idea de un xenoinjerto (45%), los que la rechazan radicalmente (30%) y los pacientes que imponen condiciones (25%). »

Más allá de los efectos del anuncio científico, podría estar justificado para crear las condiciones para un debate sobre este tema dentro de la sociedad, así como en relación con otra evolución que se ha dado de manera discreta, por decir lo menos, en las prácticas de sustracción de órganos: el de la extracción de órganos después de un paro circulatorio después de la interrupción del tratamiento, el protocolo “Maastricht 3”.

Del trasplante de órganos al diseño de organoides

Último elemento a integrar en nuestras reflexiones, las innovaciones biomédicas relacionadas con el trasplante ahora se refieren a la reconstrucción de órganos a partir de células madre pluripotentes inducidas que pueden sembrarse en una matriz (como fue el caso de un bronquio), pero también producir organoides ya experimentado, particularmente en el abordaje de la enfermedad renal (los organoides son pequeñas estructuras tridimensionales producidas a partir de células madre pluripotentes inducidas, que reproducen parcialmente la arquitectura de un órgano, nota del editor).

Los retos y promesas de "medicina regenerativa" se mencionan desde hace unos veinte años, hoy con perspectivas y realizaciones susceptibles de trastornar las tecnologías de la vida y de los seres vivos tanto desde el punto de vista de nuestros conceptos como de nuestras representaciones.

Otras cuestiones éticas específicas surgen de los trasplantes de tejido cerebral y la creación deorganoides del cerebro humano.
Promesa quirúrgica cuyo destino se desconoce, en noviembre de 2017, el neurocirujano italiano Sergio Canavero anunció públicamente la inminencia del experimento un trasplante de cabeza realizado en dos cadáveres en la Universidad Médica de Harbin...

La reflexión bioética, como vemos, se enfrenta a innovaciones que deben ir acompañadas de capacidades de innovación conceptual, tanto en la anticipación de los cambios como en el apoyo a los equipos en la implementación de sus protocolos. Como parte de su enfoque para la revisión de la próxima ley de bioética, el Parlamento debe promover con laOficina parlamentaria para la evaluación de las opciones científicas y tecnológicas (OPECST) y los organismos éticos nacionales la consulta esencial para la aceptabilidad de las innovaciones disruptivas de orden tecnológico, antropológico, ético y social. Ya en 1986, el filósofo Georges Canguilhem nos desafiaba:

“La innovación no está exenta de riesgos. ¿Cuánto riesgo? ¿El riesgo aceptado por quién? »

Para ir más lejos : “Tratado de Bioética”, bajo el directorio. por E. Hirsch y F. Hirsch, ediciones Eres.

emmanuel hirsch, Profesor de ética médica, Universidad Paris-Saclay

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