Violencia obstétrica en África Occidental: ¿La pandemia de Covid-19 ha cambiado la cara de los hospitales?

Senegal se encuentra actualmente en estado de shock tras la muerte de una madre y su bebé de 9 meses en la sala de espera de un hospital regional. La familia del fallecido denuncia negligencia por parte del equipo de guardia y varias matronas se encuentran bajo custodia policial a la espera de sentencia firme.

Ante esto, los sindicatos de la salud están en huelga – dias sin parto – para defender su corporación. Una suspensión de los servicios de salud que alimenta un sentimiento de injusticia social entre los pacientes, quienes por su parte organizan caminatas de apoyo a la familia en duelo.

La muerte de esta joven es solo la parte visible de los retos sanitarios que plantea la violencia obstétrica, en África y en todo el mundo. Este terrible suceso es un ejemplo revelador de un entorno sociosanitario muchas veces disfuncional, caracterizado por la imposibilidad de ingreso de pacientes a urgencias por falta de avalista, donde las parturientas o sus fetos pueden morir en ambulancias por falta de camas de reanimación tras habiendo recorrido los hospitales referenciados.

A pesar de proyectos de humanización del parto y pólizas gratis a favor de la pareja madre/hijo vigente en la mayoría de los establecimientos de salud pública de los países de África Occidental, esta tragedia resurge así las tensiones suscitadas por la destino reservado para muchas mujeres en salas de maternidad en África Occidental, y fundamenta las cuestiones estructurales en la hôpitaux en estos países.

Desarrollar capacidades de recepción hospitalaria

En 2020, la organización de la respuesta a la pandemia de Covid-19 fue un punto culminante para el diagnóstico de los sistemas de salud en todo el mundo.

En Africa, los Estados han emprendido varias iniciativas para afrontar y fortalecer los sistemas de salud locales : aumento de la capacidad de acogida (construcción de hospitales, salas de hospital), mejora de la plataforma técnica (camas de reanimación), contratación de especialistas y despliegue en zonas remotas.

Hoy, a pesar de estos esfuerzos realizados en tiempos de emergencia, persisten las dificultades para acceder a la atención en África occidental, especialmente en lo que respecta a la salud materna. Las mujeres embarazadas de familias pobres siguen muriendo por falta de atención adecuada (aún más en el Sahel en zonas de conflicto).

Las familias acomodadas afiliadas a seguros privados o mutuas de salud, o aquellas con capacidad de pago, acuden a clínicas privadas locales. Mientras tanto, el parto en casa o asistido por una partera tradicional sigue siendo una una práctica ampliamente compartida por las familias más pobres, pero también por algunas mujeres que han tenido un experiencia traumática previa del parto en el hospital.

Por lo tanto, persisten las desigualdades en el acceso a la atención entre las clases sociales, en África como en otros lugares. ¿Debemos creer que el entusiasmo por la "renovación" suscitado por la pandemia de la Covid-19 no permitió finalmente una reforma en profundidad, ni la generalización de cobertura sanitaria universal promulgada por las Naciones Unidas en 2015?

Nos parece que el determinismo estructural de las reformas neoliberales está ganando terreno a las medidas coyunturales de respuesta al Covid-19, en gran parte financiadas desde el exterior.

¿Un modelo hospitalario neoliberal?

Desde los programas de ajuste estructural de las décadas de 1980 y 1990, el funcionamiento de los establecimientos de salud en África se ha basado sobre todo en un modelo neoliberal.

Si bien la mayor parte de los recursos humanos son pagados por el Estado, cada estructura de salud (hospital, centro, puesto) maneja su propio presupuesto operativo, proveniente en gran parte de los servicios pagados (para la parte oficial) de los pacientes (boletos de consulta, costos de exámenes médicos, venta de medicamentos ). La operación financiera del hospital público se basa entonces en una lógica de mercado –oferta de profesionales de la salud y demanda de los usuarios (pacientes)– y una buena salud financiera asegura la sostenibilidad del servicio y de la atención.

Además de los dos actores (proveedores y clientes), también está el papel regulador del Estado, a veces ahorrador, a veces desestabilizador.

La política intervencionista del estado del bienestar otorga servicios gratuitos a los usuarios en papel, en cuanto a niños menores de 5 años o cesáreas. Estas iniciativas con vocación social basadas en la equidad territorial a través de la cobertura universal de salud permiten a las familias, incluidas las más pobres, acceder a la atención a un menor costo y así aumentar la poder de los usuarios para actuar. Burkina Faso es un buen ejemplo de voluntad política y éxito en este sentido.

Pero el estado debe pagar posteriormente a los establecimientos de salud los servicios de las poblaciones inscritas en el registro de pólizas de atención gratuita. Esto es a menudo donde el zapato aprieta.

De hecho, los retrasos en el reembolso por parte del Estado ponen a las estructuras de salud bajo presión financiera para comprar insumos y pagar los salarios del personal contratado. Estos retrasos contribuyen a un colapso ética de los cuidadores que envenenan las relaciones cuidador-paciente y conducen a prácticas médicas inapropiadas.

Combinado con una formación deficiente en la psicosociología de las relaciones de cuidado, la presión financiera empuja a algunos proveedores a clasificar a los enfermos, no según la urgencia médica sino según la capacidad de pago: “¡Aceptamos pacientes que pagan en efectivo! Los pacientes que necesiten servicios gratuitos o sin carta de garantía de la mutualidad de salud tendrán que esperar”, nos cuenta una matrona durante un análisis de las barreras a la afiliación de poblaciones a mutuas de salud en Senegal.

Por lo tanto, las mujeres con bajo capital económico (y social) están más expuestas que otras a la violencia obstétrica.

Violencia ejercida y medidas cautelares contradictorias

Los La violencia en las instituciones de acogida tampoco es nueva ni la prerrogativa de los profesionales de la salud de África Occidental.

La negligencia y las prácticas inapropiadas de los cuidadores son hechos cotidianos; se manifiestan en hospitales bajo presión acosados ​​por mandatos estatales que interfieren con su funcionamiento. En África, cientos de las mujeres son internadas en los hospitales después de dar a luz por falta de pago de los beneficios.

No obstante, la Organización Mundial de la Salud (OMS) había pedido a los países que abolir el pago directo de la atención durante la pandemia. Aunque algunos economistas de la OMS no están de acuerdo con esta solución, la comisión de salud de la revista The Lancet acaba de recordar la importancia de que la atención primaria de salud sea gratuita en el punto de servicio, en el entendido de que el Estado debe garantizar su financiación.

Sin embargo, pocos son los Los países africanos deben garantizar este derecho a la salud y respetar sus compromisos con la financiación de la salud.

¿Qué perspectivas?

Los hospitales públicos de los países de África occidental están más que nunca bajo presión, especialmente desde que la pandemia de la Covid-19 ha vuelto a poner de moda el hospitalcentrismo (en Senegal, los hospitales absorben dos tercios del gasto sanitario).

Puerta abierta al interior de una sala de partos en estado límite de limpieza
Las maternidades todavía requieren grandes inversiones en Senegal para proporcionar buenas condiciones de parto para las mujeres.
Abdoulaye Moussa Diallo, Proporcionado por el autor

Más allá de la disminución constante de la mortalidad materna desde 1987, para mejorar este clima socio-profesional, el Estado debe comprometerse absolutamente a aumentar su inversión en el sector de la salud. En Senegal, por ejemplo, solo el 5% del presupuesto nacional se asigna a la salud. Esta cantidad es irrisoria en vista de los muchos desafíos que enfrenta la organización de la salud.

El plan de inversión anunciado en 2020 de 1 millones de francos CFA, de los cuales el 400% para infraestructuras, hasta 62 seguramente no será suficiente. Además, menos de 5% de la población está cubierto por un fondo mutuo de salud comunitario, el instrumento insignia del programa de cobertura universal de salud (UHC).

lauso de las ganancias derivadas de los recursos extractivos para financiar la salud parece ser una solución duradera y factible. Podría promover el advenimiento de la UHC, en particular (pero no solo) a través de unidades departamentales de seguros de salud, amplia y profesional, resiliente, solvente y dinámica, capaz de conjurar posibles acciones hegemónicas y contraproducentes para el buen funcionamiento del sistema. Y así participar en el advenimiento de un “mejor hospital”.

El apoyo a la estructura de la demanda, a la creación de un contrapoder donde los enfermos estén en el centro del sistema de salud, se convierte en una emergencia a debatir y encontrar una solución, junto a los representantes de la oferta de salud. La legalización de la salud no será una solución.

Para ello, los actores deberán reconciliarse con el sistema de salud, abogando por la efectividad de una gobernanza local armónica en salud. incluidos los actores comunitarios de la salud.

Esto puede pasar por la creación de entidades locales que establezcan relaciones de confianza basadas en intercambios constructivos e incluyentes para lograr una “salud” no solo “por” y “para” las comunidades, sino también “según ellas” donde el el paciente estará en el centro de la toma de decisiones.

Abdoulaye Moussa Diallo, Sociólogo, Universidad de Lille; Clemencia Schantz, Sociólogo, Instituto de Investigación para el Desarrollo (IRD) et Valery ridde, Director de investigación, Instituto de Investigación para el Desarrollo (IRD)

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